Y học thực chứng và triết học

 Vào những ngày đại dịch Covid-19 bùng nổ, những hãng Dược hàng đầu thế giới như Moderra, Pfizer, Astrazeneca, Sanofi,.. đã bắt tay vào một trong những cuộc khám phá vaccine nhanh chóng nhất và được kỳ vọng nhất. Nhưng nhiều người đã đặt ra một câu hỏi căn bản và hết sức quan trọng : làm sao tin chắc được một vaccine được phát triển một cách nhanh chóng như vậy có thể thực sự tạo ra kháng thể ? Y học hiện đại như  một bác sĩ khôn ngoan và từng trải sẽ không tìm cách chứng minh trực diện, mà sẽ đối mặt với câu hỏi một cách kinh nghiệm hơn, đó là cho thấy kinh nghiệm lịch sử của chính nó. Trong số những kinh nghiệm mà y học diện đại nắm trong tay, y học thực chứng được cho rằng là công cụ hiện đại và phổ biến nhất mà y học đang sử dụng.

Nhưng y học thực chứng có một mối quan hệ chặt chẽ với triết học, bắt nguồn ngay từ thời cổ đại Hy Lạp. Triết học đã dẫn đường, dù có lúc âm thầm, cho y học thực chứng từng bước được hình thành và lớn mạnh. Hơn thế, trong những ngày y học thực chứng bị nhiều nhà phê bình y học khác chỉ trích thì triết học đang mải miết xây dựng một nền tảng vững chắc hơn cho y học thực chứng, vốn đóng vai trò lớn mạnh trong những quyết định y khoa những năm đầu TK XXI.

Bài tiểu luận nhỏ hy vọng có thể mở ra một cách nhìn mới về mối tương quan về triết học trong việc hình thành nên y học thực chứng và trong giới hạn về nguồn thông tin y học mới  nhất, người viết mạnh dạn đề xuất những con đường mới mà triết học phải dấn thân để xây dựng một nền y học hoàn thiện hơn.

Khái niệm, nguồn gốc 

David Sackeit đã định nghĩa:” Y học thực chứng là phương pháp sử dụng những bằng chứng tốt nhất hiện thời cách tận tâm, rõ ràng và khôn ngoan trong việc đưa ra quyết định chăm sóc bệnh nhân một cách cá vị”. Như thế, ba giá trị quan trong nhất trong y học bằng chứng đó là : kinh nghiệm của người điều trị, bằng chứng và tính cá vị của bệnh nhân. Từ góc nhìn này, Y học đã thực hiện một bước nhảy vượt bậc, nó thay đổi cách căn bản cách tiếp cận đối với bệnh lý.

Quan trọng hơn, nó thay đổi triệt để mối tương quan căn bản giữa bác sĩ và bệnh nhân. Nó phác họa ra một dung mạo mới của y học hiện đại, trong đó, nhiều khi, bác sĩ đóng vai trò tham vấn và đưa ra các bằng chứng lâm sàng, bệnh nhân sẽ tự đưa ra giải pháp tốt nhất cho chính mình. Đó có vẻ như là một viễn tượng quá xa vời, đặc biệt là những nước y tế kém phát triển, nhưng đó là cái đích mà y học thực chứng đang vươn tới, dĩ nhiên là cùng với sự phát triển của những lĩnh vực khác, mà con người được xem như là trung tâm của tất cả.

Nguồn gốc của EBM xuất hiện trong thập niên cuối cùng của thế kỷ XX, với những bài báo đầu tiên trên tạp chí JAMA mà David Sackeit được xem là như những người đầu tiên khởi xướng của y học thực chứng khoảng vài chục năm trước dó . Nhưng gốc tích sâu xa hơn chắc hẳn phải nói đến những từ phát triển về triết học, đặc biệt là tri thức luận, mà mà chủ nghĩa logic thực chứng do nhóm triết gia ở Vienna đề xướng được nhiều nhà chuyên môn cho rằng có tính cách bước ngoặt, trong khi không thể phủ nhận vai trò của sự phát triển cách chóng mặt trong các lĩnh vực khác như toán thống kê hay phân tích, đặc biệt là sự phát triển của dịch tễ học trong thế kỷ XX. Tuy nhiên, khi bàn đến các đóng góp của triết học cho sự ra đời của y học thực chứng, ta phải đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò của trào lưu triết học trong thế kỷ XX, khi chủ nghĩa thực dụng, sau đó là chủ nghĩa cấu trúc ra đời, phát triển và ảnh hưởng. Nếu nhìn xuyên suốt thì đó là con đường hội nhất bằng chứng vào kinh nghiệm để đạt được tri thức y học mang tính phổ quát.

Nền tảng tri thức luận của y học thực chứng

Khi bàn đến nền tảng tri thực luận, trước hết ta đưa ra một nhận định rằng : ngay từ thời đầu thực hành y học thời Hy Lạp cổ đại, môn khoa học này đã thực sự tồn tại một nền tảng triết học phía sau mà cả duy lí và và duy nghiệm đóng một vai trò nào đó, tuy không rõ ràng như bây giờ. Trong khi khuynh hướng của chủ nghĩa duy lý trong y học tìm kiếm những nguyên nhân, cơ chế và phương pháp điều trị cách đơn lẻ; thì chủ nghĩa kinh nghiệm dựa trên sự quan sát số sượng lớn những quan sát về bệnh nhân và bệnh lý. Vì thế, cách tiếp cận theo chủ nghĩa duy nghiệm là chọn cách điều trị tốt nhất theo một hoàn cảnh hơn là hiểu biết những nguyên nhân của bệnh.

Trong y học hiện đại, một điều trị được áp dụng, tức là một trị thức y học được công nhận phụ thuộc vào tính chất đáng tin cậy của bằng chứng (dĩ nhiên là nó phải trải qua quá trình truy tìm tri thức cơ chế trước), và mức độ chúng ta tin tưởng vào bằng chứng đó được cân nhắc phụ thuộc vào sự tin cậy của quá trình. Đó là sự hội nhất cách tiếp cận theo lối duy nghiệm trên nền những tri thức tiếp cận theo duy lý. Để làm rõ ảnh hưởng của nền tảng trên, ta có thể dựa vào hệ thống cấp bậc bằng chứng : đứng đầu là những nghiên cứu lâm sàng (clinical Research), tiếp đến là khoa học cơ bản (Basic science), cuối cùng là ý kiến chuyên gia (clinincal expertise). 

Tương ứng với ba mức độ bằng chứng kể trên có thể nói là ba khuynh hướng triết học thế kỷ XX, chủ nghĩa thực chứng đưa việc bằng chứng được chứng mình như là một tiêu chí để xác định tri thức, chủ nghĩa thực dụng quan tâm tới việc hội nhất tri thức với hành động và chủ nghĩa cấu trúc xác định một tri thức hướng tới xã hội và một mô hình chung để thực hành. Ở đây, rõ ràng, việc bằng chứng được xem như là tiêu chuẩn cho những thực hành y khoa có nghĩa là bằng chứng ấy phản ảnh hay cho thấy một tri thức y học đáng tin cậy nên có lý do đến đi đến thực hành.

Chủ thuyết duy nghiệm được gán cho Lock, Hume, Mill, hay Leizniz tin tưởng rằng tri thức xuất phát và có được duy chỉ nhờ kinh nghiệm. Bước nhảy này đã tạo nên một bước ngoạt vĩ đại cho khoa học, đặc biệt là các khoa học dựa vào những nghiên cứu ở phòng thí nghiệm, mà y học là một  ví dụ điển hình. Các nghiên cứu được thực hiện nhiều hơn, đặc biệt là trên người. Nó làm cho những tri thức cơ chế rõ ràng hơn và được kiểm chứng. Đòn bẩy từ duy nghiệm đến thực chứng, sau đó là logic thực chứng tạo nên một  nền móng thực sự cho y học thực chứng, vốn dựa trên bằng chứng, chứ không đơn thuần là dựa vào phán đoán cá nhân.

Từ nền tảng của chủ nghĩa logic thực chứng Karl Popper phát triển  một phương pháp tiếp cận với mệnh đề khoa học mà ngày nay được áp dụng khi thiết kế một nghiên cứu : Phương pháp phản nghiệm. Phương pháp phản nghiệm này được áp dụng với với những thành công của toán xác suất thông kê trở thành trung tâm của thiết kế RCT hiện tại. Trong khi đó, chủ thuyết thực dụng (James,Dewey, Quine, Peirce, Rorty), vốn đánh giá những tri thức dựa vào tính hiệu quả vá áp dụng được, hội nhất tri thức khoa học với quyết định y khoa, thực sự đưa y học vào một thời kỳ mà những quyết định y khoa được đưa ra dựa vào tri thức được kiểm tra trên thực tế, nhằm tránh một thảm họa Thalidomid thứ hai.

Cũng không thể không đề cập đến chủ thuyết cấu trúc ( Plaget, Levinas, Vygotsky, Freire, Mauturana). Chủ thuyết cấu trúc đã dẫn tới sự phát triển các mô hình nghiên cứu xã hội học diện rộng, kết quả là dịch tễ học ra đời với một khuynh hướng mới, trong đó mức độ tin tưởng của bằng chứng phụ thuộc vào mô hình thiết kế nghiên cứu mang tính xã hội. Một nhận xét đáng lưu ý về chủ thuyết cấu trúc xã hội như sau: “ Tiền đề chủ nghĩa cấu trúc theo đuổi là thay vì đứng ngoài mối quan hệ xã hội, y học ,không chỉ trong thực hành nhưng còn trong tri thức, làm trung gian cho mối liên hệ xã hội trong nhiều vấn đề quan trọng.“. 

Như thế, những triết lý nối bật nhất của thế ký XX (bao gồm cả hiện tượng học) đã thực sự dẫn dắt y học đến khoảnh khắc đột phá. Chúng hội nhất hai cách tiếp cận truyền thống, đưa những tri thức cơ chế được truy tìm cách chính xác hơn nhờ vào những thí nghiệm đơn lẽ được kiểm tra, và áp dụng những giả triết tri thức theo cách mở rộng những thiết kế nghiên cứu dựa trên cấu trúc xã hội theo lối phổ quát để kiểm nghiệm giả thiết đến từ tri thức cơ chế. 

Phê bình y học thực chứng

Những cuộc tranh luận không ngừng về mặt triết học của y học thực chứng vẫn gia tăng không ngừng. Điều này là dấu hiệu đáng mừng, vì chăng triết học, cách nào đó, vẫn đang cố gắng đưa y học tiến gần hơn những phương cách hiệu quả và an toàn nhất trong việc thực hành y khoa. Cách tổng quan, có ba phê bình chính, thứ nhất, là EBM dường như đã đơn giản hóa quá trình tìm kiếm tri thức y học(giới y học dùng thuật ngữ box-black cho những nghiên cứu RCT), tiếp đến, là nó tạo nền một y học theo kiểu cuốn sách nấu ăn (cookbook medicine), và cuối cùng, EBM tạo nên một nền y học dựa trên những quy luật lí trí hơn là suy nghĩ trực giác và kinh nghiệm, vốn là đặc tính hình thành nên những phán đoán chuyên môn.

Tập trung hơn vào nghiên cứu RCT, về mặt nội tại, các phê bình cho rằng logic của những kết qủa thống kê đòi hỏi sự ngẫu nhiên, nhưng liệu có thể thiết kế được một nghiên cứu hoàn toàn ngẫu nhiên, hay có thể chứng minh dược những kết quả đầu ra trong nghiên cứu RCT ? Xét về mặt ngoại tại hiệu lực của RCT, các nhà phê bình chủ yếu phê bình giai đoạn từ “test- population“ hay từ “population to individual”, các nghiên cứu RCT vốn được thiết kế cho một số lượng mẫu lớn, vậy thì khi áp dụng vào cá thể trong hoàn cảnh nhất định, nó phải có những tiêu chuẩn nào ? Hay một chẩn đoán cho y học đương đại là dường như đã bỏ qua những tri thức về mặt cơ chế, giúp hiểu rõ những quá trình nhân quả trong từng cá thể.

Tương lai y học thực chứng

Nhìn kỹ vào những phê bình, triết học y học thấy rõ những hạn chế của y học thực chứng. Trong số những phê bình trên, một tranh cãi mà xem ra triết học y học phải đối mặt thực sự, đó là : liệu việc áp dụng EBM có làm mất đi tính trực giác, vốn khiến y được xem như một nghệ thuật ? Triết học phải đi vào vùng nước sâu này để trả lời câu hỏi này. Để trả lời câu hỏi này, triết học y học đương đại cho ta thấy rằng bức tranh của y học là tổng hòa của của  khoa học (science) và nghệ thuật (art). Hơn thế, y học hiện đại phải định nghĩa lại sự khôn ngoan của mình trên mô hình xã hội chứ không phải trên bình diện cá nhân. Nghĩa là sự khôn ngoan xuất phát từ việc hiểu những bằng chứng và cả kinh nghiệm nhận định dựa trên những bằng chứng trong những hoàn cảnh cụ thể. Kinh nghiệm vẫn được tôn trọng nhưng nó phải dựa trên bằng chứng.

Một điều quan trọng nữa là y học thực chứng nếu không muốn trở thành bộ môn toán thống kê phải tạo được một mối liên hệ chặt chẽ với tri thức cơ chế, vốn được xem như là nền tảng của y học trong một thời gian dài. Chỉ cần đơn giản nhìn vào cách tạo ra vaccince những thế hệ mới nhất ta cũng có thể thấy được sự kết hợp đến hoàn hảo của cả hai dạng loại tri thức. Không có tri thức cơ chế, y học thực chứng trở thành kẻ thu thập dữ liệu mà không nắm rõ những kỳ vọng và cả thất bại có thể của nghiên cứu; không có tri thức lâm sàng thực chứng, tri thức cơ chế chỉ luôn ở trong phòng thí nghiệm. Mô hình hiện đại của y học phải là sụ hội nhất của cả hai cách tiếp cận, đi vào bên trong và mở rộng ra bên ngoài tri thức y học.

Cuối cùng, sự phát triển của mô hình xã hội trong thế kỷ mới phải đặt lại nền tảng triết học y học thực chứng trên một bình diện nhân bản hơn. Con người không chỉ là bệnh hoặc không, họ là những thực thể mang tính xã hội, tâm lý, tâm linh với đầy tràn nỗi ưu tư và khắc khoải. Vì thế, kiến tạo một mối liên hệ nhân vị giữa bệnh nhân và những người điều trị (interpersonal) là điều mà triết học phải suy nghĩ thấu đáo. Những người thầy thuốc không còn là những chuyên gia ban phát những ơn lành qua phác đồ điều trị được kiểm chứng, họ còn phải là những người bạn của những bệnh nhân, vốn tổn thương không chỉ mặt thể lý. Tri thức luận y học phải được kết hợp với đạo đức y học từ trong nền tảng, bởi vì nếu đánh mất phẩm chất đạo đức, y học thực chứng không những không có tính nghệ thuật và tính cao cả của ngành y, nó có thể bến thành nơi các cá nhân, tổ chức, công ty Dược thu lợi nhuận từ sự tin tưởng của người bệnh và từ sự mù quáng của nhân viên y tế.

Kết luận

Triết học đã và đang đóng góp không nhỏ cho sự ra đời và phát triển của y học thực chứng. Từ duy lý, duy nghiệm đến logic thực chứng, chủ nghĩa thực dụng, chủ nghĩa cấu trúc hay cả hiện tượng học thế kỷ XX thực sự tạo nên một bệ phóng để y học thực chứng vươn đến những chân trời mới trong những năm cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI.

Với một tầm nhìn đủ rộng và đủ sâu, ta sẽ thấy con đường hoàn thiện của y học thực chứng thực tế là con đường hội nhất của tri thức y học từ bên trong với khuynh hướng vươn tới cái phổ quát. Đi từ bên trong vì với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, những tri thức cơ chế phát triển được chiều sâu của nó, hướng ra bên ngoài vì các bằng chứng là để chứng minh các tri thức y học mang tính chất phổ quát nếu muốn áp dụng cho một cộng đồng lớn.

Cuối cùng, sự đa chiều của mối tương quan nhân loại đặt y học thực chứng vào một mối quan hệ sống còn với các lĩnh vực khác, đặc biệt là đạo đức học. Triết học, một mặt, có nhiệm vụ tạo nền tảng cho y học thực chứng từ bên trong ; mặt khác, không bỏ qua những quan hệ của y học thực chứng với các khía cạnh khác của con người. Triết học phải không ngừng đặt lại câu hỏi cho y học thực chứng : Y học là để phục vụ ai ? Tính cao cả của ngành y đến từ đâu ? Đâu là giới hạn của y học ?

Tài liệu tham khảo

 Benjamin Djulbegovic, Gordon H Guyatt. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on, Lancet 16.2 (2017).

 Bluhm, Robyn and Borgerson, Kirstin, EVIDENCE-BASED MEDICINE. Handbook of the Philosophy of Science. Volume 16: Philosophy of Medicine (2010).

Djulbegovic, Benjamin, Guyatt Gordon, Ashcroft Richard. Epistemologic Inquiries in Evidence-Based Medicine. Cancer Control 7 (2009).

Carel, Havi. Phenomenology and its application in medicine. Theor Med Bioeth (2011).

Chang, Stacey and Lee, Thomas H. Beyond Evidence-Based Medicine. N Engl J Med 2018. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1806984.

Nguyễn Văn Tuấn.Y học thực chứng.TP HCM: Nhà xuất bản tổng hợp TPHCM, 2020.

Reiss, Julian and Rachel A. Ankeny. "Philosophy of Medicine". The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2016 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = <https://plato.stanford.edu/archives/sum2016/entries/medicine/>.

Sackeit, David. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ VOLUME 312 13.1 (1996).

Silva, Suzana A., Wyer Peter C. Where is the wisdom? II – Evidence-based medicine and the epistemological crisis in clinical medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice (2009).

Vargesson, Neil. Thalidomide‐induced teratogenesis: History and mechanisms, Birth Defects Res C Embryo Today. (2015).

Wilson Hamish J.  The myth of objectivity: is medicine moving towards a social constructivist medical paradigm, Family Practice (2000).